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【心內科】心律失常團隊獨立完成首例左心耳封堵術

    81歲的黃老伯2年前因肢體乏力被診斷為急性腦梗塞,同時發現持續性心房顫動(以下簡稱房顫)。當時醫生考慮黃老伯的腦梗塞與房顫有關,因此建議他服用抗凝藥物。4月初黃老伯因頭痛再次住院,此次他被診斷為“右側丘腦出血”,所幸診治及時,無嚴重遺留后遺癥,但由于擔心腦出血范圍擴大,黃老伯暫停服用抗凝藥物。

    目前黃老伯備受房顫和腦出血的雙重折磨,后續治療也產生了矛盾。一方面房顫可導致血流瘀滯,瘀滯的血流可在左心房或左心耳內形成血栓,這些血栓脫落極易引起腦栓塞,因此不得不服用抗凝藥物。但另一方面,抗凝藥也會引發和加重腦出血。為此黃老伯去過好幾家醫院,結論均不置可否。在了解我院是全國房顫中心示范基地和心源性卒中防治基地,在房顫方面能為患者提供個體化治療方案并獲得患者一致好評后,黃老伯抱著一線希望來到了我院心內科就診,希望能解決這一頑疾。

    接診黃老伯后,我院黨委書記、心內科主任王景峰教授,匯同心內科心律失常中心主任謝雙倫教授,以及神經科專家會診分析,認為該患者房顫卒中風險評分(CHA2DS2-VASc評分)為6分,出血評分(HASBLED評分)為3分,有抗凝的適應證,但近期有腦出血病史,繼續長期服用抗凝藥物引起再次腦出血風險較大,并不適合長期抗凝治療。這種長期抗凝矛盾的破解之策在于將房顫心律轉為正常的竇性心律并長期維持,這樣就可以讓患者無須長期服用抗凝藥物。目前讓房顫患者長期維持竇律的辦法主要有兩種:一種辦法是藥物治療,但療效較差,且藥物不良反應多;另一種辦法是導管消融,通過射頻消融或者冷凍消融方法進行肺靜脈電隔離和左房基質改良,但此種方法對于高齡的持續性房顫患者效果有限。此外該患者左房增大明顯,導管消融成功率不高,即使消融成功,由于CHA2DS2-VASc評分≥2分,術后也需要長期抗凝,并不能減少患者腦出血風險。綜合各種意見,王景峰教授認為左心耳封堵術是該患者目前首選的治療方案,這一提議得到了謝雙倫教授和神經科專家的認同。

    左心耳是左心房的附屬結構,房顫時90%的血栓會在此處形成。若能結扎或封堵左心耳,能大大減少因房顫所致的中風,因而有“耳”后生“風”的說法。左心耳封堵術是一種微創手術,先結合左心耳造影、食管彩超和左房CT重建的結果確定封堵器的錨定區,然后選擇合適尺寸的封堵器,通過引導系統將封堵器堵在左心耳的開口,確認封堵器封堵完好無滲漏,封堵器牢固無脫位后,手術即成功。這種手術風險創傷小,技術難度不大,對難以轉復正常心律的房顫患者可以明顯降低卒中和全身栓塞事件,尤其適合CHA2DS2-VASc評分≥2分,HASBLED評分≥3分的不適合長期口服抗凝藥物患者,或者服用抗凝藥物達標仍然發生卒中或栓塞事件者,真可謂是一“堵”百“通”。

    經過和患者及其家屬的詳細溝通,家屬同意手術。雖然左心耳封堵術在我國已開展了5年,技術上不存在太多瓶頸,但這是我院即將獨立完成的首例手術。謝雙倫教授為首的心律失常團隊制定了詳細的手術方案,同時邀請心臟彩超室和麻醉科共同完成手術。

    4月30日上午8點半,手術正式開始。王景峰教授、周淑嫻教授親自指導,麻醉科醫生順利為黃老伯實施氣管內麻醉。心臟彩超室邱瓊教授為患者完成了食管彩超,發現左心耳沒有血栓,多角度測量了左心耳的開口和深度。謝雙倫教授將豬尾導管連接左心耳輸送鞘管,行左心耳造影,精確測量左心耳的開口和深度,選擇Watchman 24mm封堵器,體外裝載后,經輸送鞘管送至左心耳,封堵后經左心耳造影和食管彩超證實封堵器封堵良好,無滲漏,牽拉試驗證實封堵器穩定,釋放封堵器。術后食管彩超測量封堵器壓縮比18%,無明顯心包積液,手術非常成功!患者拔除氣管插管后恢復意識,對答正常,又經過幾天的治療觀察,黃老伯病情平穩,順利出院。

    據我院心內科主任王景峰教授介紹,房顫是一類常見的心律失常,最主要的危害是卒中或全身性栓塞。房顫患者發生卒中的概率是非房顫患者的5倍,而且會多次發生卒中事件。發生卒中的病人,25%的原因為房顫所致。因此只要是心電圖或者動態心電圖發現房顫,都應該及時到心內科就診,積極治療。特別是陣發性房顫容易被人忽略,但危害卻不容忽視。房顫的病因較多,冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌病、甲狀腺疾病都可能引起房顫,因此房顫一定要對因治療。對于非瓣膜性房顫,單純藥物轉復房顫并長期維持正常心律的成功率不足50%,目前導管消融的成功率已有保障,建議陣發性房顫或者早期的持續性房顫患者及早行導管消融,增加房顫轉復的機會,減少卒中的發生。我院房顫中心和心源性卒中防治基地具有華南地區和省內領先的技術水平,其導管消融(包括射頻消融和冷凍球囊消融)水平和手術量位居全省前列,可以為廣大房顫患者提供優質的綜合醫療服務。

    心律失常中心主任謝雙倫教授介紹,左心耳封堵術是降低房顫卒中事件的一種補充手段,并非常規治療手段。對于房顫患者,首選還是通過導管消融恢復竇律的方法,這樣更能降低卒中事件。對于不接受或不耐受導管消融的患者,醫生會根據患者情況進行評估,是否需要長期抗凝。對于長期房顫轉復機會少、高齡、卒中和出血風險高的患者,或者正在服用抗凝藥物仍然發生卒中的患者,才有必要實施左心耳封堵術。總之若心電圖或者動態心電圖提示室速,一定要去心內科就診,避免貽誤病情。本次左心耳封堵手術的成功開展,標志著我院房顫治療和高危腦卒中風險的預防工作進入了全新的階段,為進一步降低腦卒中的發生率,提高中老年人的生活質量而助力。(文/圖 心血管內科 陳煜陽、謝雙倫)

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